| .……………………..dnia:………………………

Starostwo Powiatowe 
w Bydgoszczy
Wydział Komunikacji
Ośrodek Zamiejscowy w…………………….

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa właściciela

................................................................................
ulica

………………………………………………...............
kod pocztowy                                  miejscowość

.....................................................
PESEL/REGON lub data urodzenia**)

............./...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail

ZAWIADOMIENIE
o zmianach w pojeździe zarejestrowanym

Wnoszę o dokonanie zmian w opisie pojazdu:

marka, typ model ............................................................, nr rejestracyjny..........................

następujących danych:

1.	zmiany adresu zamieszkania/ siedziby na: ...................................................................

2.	nazwiska/ nazwy właściciela na: ...................................................................................

3.	numeru podwozia/ramy na: ..........................................................................................

4.	rodzaju / przeznaczenia pojazdu na: .............................................................................

5.	pojemności silnika, mocy, rodzaju paliwa: ....................................................................

6.	inne***: ..........................................................................................................................

Do wniosku załączam:

....................................................................................

...................................................
(podpis właściciela)

....................................................................................
....................................................................................

WYRAŻAM ZGODĘ NA ZMIANĘ DECYZJI Z DNIA …………………. 

Data, podpis …………………………………………..

*właściwe zaznaczyć „X”, podkreślić
** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL
***W pozycji inne należy wnioskować o wpisanie lub wykreślenie adnotacji HAK,GAZ,TAXI,itp., wpisanie VAT-u (1-2), zmiany ilości miejsc nie powodująca zmiany rodzaju pojazdu oraz inne sprawy.